Pythia maakt veiligheidsverbeterpunten per team inzichtelijk
Iedere zorginstelling wordt er haast gek van: de vele protocollen en checklisten om de kwaliteit en cliëntveiligheid te verhogen. Helemaal omdat de werkvloer weet: al die administratieve rompslomp verbetert nauwelijks de veiligheid. Daar heeft Tragel Zorg wat op gevonden. Zij ontwikkelden in samenwerking met Triaspect een systeem om cliëntveiligheid op de werkvloer te verhogen en de administratieve last te verlagen.
Initiatiefnemer is veiligheidsdeskundige Dennis Rödel die bij diverse organisaties buiten de zorg werkte voordat hij in 2009 in dienst trad bij Tragel Zorg. Dat was het begin van een interessante kruisbestuiving, weet hij nog. “Het thema cliëntveiligheid was volledig nieuw voor mij. Maar of je nu TenneT neemt, mijn voormalige werkgever, Shell of een zorginstelling, incidenten worden altijd veroorzaakt door een samenspel van organisatorische aspecten, gedrag en techniek. Hoe beter je dat samenspel managet, hoe minder er fout gaat.”
In de zorg is het vaak de cliënt die een risico veroorzaakt, bijvoorbeeld doordat hij diabetes heeft of niet zelfredzaam is bij brand. Maar de basisoorzaken van incidenten liggen vaak in de organisatie of in het gedrag van de zorgmedewerkers rondom die cliënt. Bijvoorbeeld wanneer een fout wordt gemaakt met de medicatie of als er op de grond allerlei dingen slingeren waarover je kunt struikelen. Als je die twee niveaus niet bij elkaar brengt, dan krijg je de randvoorwaarden niet op orde voor veilige zorg.
Schijnveiligheid
Bij Tragel Zorg kwam Rödel ineens in aanraking met risico’s die hem vanuit zijn voorgaande functies bij industriële bedrijven volledig vreemd waren. “Denk aan verslikken, weglopen, agressie of verslaving.” Toch maakt dat voor de manier waarop je die risico’s managet eigenlijk niets uit. Vanuit zijn veiligheidsvisie bezien viel hem in de zorgsector een aantal dingen op. “In de eerste plaats vond ik het opvallend dat voor veel risico’s een checklistje of analysetooltje bestond, maar deze waren niet geïntegreerd. Bovendien ervaren begeleiders die instrumenten vaak als een verplichting en niet als iets dat hen helpt hun werk beter te doen. Op die manier creëer je een schijnveiligheid. Ook is er meestal wel ‘plan’ en ‘do’, maar geen ‘check’ en ‘act’.” Het viel hem ook op dat de focus veelal ligt op organisatieniveau en op cliëntniveau in het ECD (zorgleefplan). Maar juist op het niveau daar tussenin, op teamniveau, kun je cliëntveiligheid het meest effectief organiseren. En dat niveau krijgt te weinig aandacht.
Een ander opvallend punt is dat de echte specialistische kennis schaars is. Rödel: “Bij de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking zijn heel veel specialismen betrokken: artsen, orthopedagogen, fysiotherapeuten, maar denk bijvoorbeeld ook aan de brandweer. Die hebben allemaal ontzettend veel kennis, maar zijn niet in staat om alle teams inhoudelijk volledig aan te sturen. Een begeleider die dagelijks op een groep staat, heeft al die kennis niet. Terwijl die juist essentieel is om al die risico’s te beheersen.”
Voor de werkvloer
Dit bracht Rödel ertoe om alle kennis die is opgeslagen in de hoofden van specialisten toegankelijk te maken via een systeem, dat vervolgens op teamniveau inzicht geeft in de risico’s van cliënten en de te nemen maatregelen. “Met andere woorden: ik heb de kennis laten automatiseren, op zo’n manier dat je zowel op cliëntniveau als op team- of locatieniveau inzicht kunt krijgen in de risico’s. Daarna controleer je welke randvoorwaarden er zijn om die risico’s tegen te gaan en welke daarvan er al wel of nog niet op orde zijn. Door dit tegen elkaar af te zetten, zie je of er nog blinde vlekken zijn waar je aandacht aan moet besteden.” De grote meerwaarde van deze aanpak is dat je echt risicogericht kunt gaan werken in plaats van compliance-gericht. “Als jij in jouw groep geen cliënten hebt met diabetes, dan kun je dat ook volledig buiten beschouwing laten. Het is de bedoeling dat je je focust op de grootste risico’s.”
Het systeem dat Rödel ontwikkelde was in eerste instantie een tool in Excel, maar al snel zag hij in dat het veel gebruiksvriendelijker kon en moest. “Je wilt immers dat dit een tool wordt van de werkvloer. Ik kwam in contact met Triaspect en samen hebben we hier een uniek instrument van gemaakt.”
Verbeterpunten per team
Rödel klapt zijn laptop open en start Pythia, zoals de tool is gedoopt, op. Hij klikt op de naam van een fictieve cliënt. “Stel je voor dat dit een cliënt is die nieuw is in jouw groep. Je bent volgens de HKZ verplicht om van iedere cliënt een risicoanalyse te maken. Dat doe je in dit systeem. Je krijgt allerlei vragen over die cliënt van onder andere medische en sociale aard. Het invullen duurt een kleine vijf minuten. Het systeem is zo gemaakt dat je eventuele vervolgvragen alleen ziet op het moment dat ze van toepassing zijn. Je wilt het immers overzichtelijk houden.”
Naast een cliëntscan wordt er ook een teamscan gemaakt. Daarbij wordt gevraagd naar de maatregelen die worden genomen om de veiligheid te verhogen. Per risico duurt ook dit een kleine vijf minuten. “Je begint meestal met een stuk of vijf, zes risico’s en breidt het daarna stap voor stap uit,” vertelt Rödel. “Het systeem doet een gerichte voorzet van maatregelen voor de risico’s die in jouw groep cliënten het vaakst voorkomen of de grootste impact hebben. Als er in jouw groep geen daders zijn van seksueel misbruik en ook geen slachtoffers, dan kun je dat risico in eerste instantie buiten beschouwing laten.”
Rödel ziet dat sommige teams het prettig vinden om die scan gezamenlijk in te vullen. “Je kunt het ook een begeleider laten doen, maar het is natuurlijk goed als er tijdens het invullen al een gesprek ontstaat. Dat verhoogt alleen maar het bewustzijn.”
Wanneer beide scans ingevuld zijn, rolt er automatisch een plan van aanpak uit met de zaken die nog op orde gebracht moeten worden. “In totaal kost het een team ongeveer anderhalf uur om een integrale risicoanalyse uit te voeren en dan heb je direct inzicht in de verbeterpunten voor jouw team. Het maakt alle andere checklisten en toetsen overbodig, wat al snel twee tot drie uur per cliënt scheelt. Je kunt een locatie dus in beperkte tijd tot op het bot fileren en er is geen enkele opleiding voor nodig. Kennis van je cliënten en locatie is voldoende.”
Zijn eigen organisatie is enthousiast over het instrument en ook collega-instellingen uit de gehandicapten- en ouderenzorg volgen de ontwikkelingen. “Het is niet het zoveelste speeltje van de afdeling Kwaliteit & Veiligheid, maar een instrument voor en door begeleiders en behandelaars. Met name voor zelfsturende teams heeft het toegevoegde waarde. “Het is een teaminstrument en geen ECD-toevoeging. Het gaat verder dan registreren; het gaat om leren en verbeteren. Daar moeten sommigen wel aan wennen, maar dat is altijd met nieuwe ontwikkelingen.”
Het werkt snel en eenvoudig en geeft je concrete verbeterpunten. Bovendien zijn de verantwoordelijkheden en rolverdeling voor iedereen helder geworden. Rödel: “Door Pythia is cliëntveiligheid geen hol begrip meer, maar iets waar we met z’n allen iedere dag aan werken.”
